20120824 台灣是全球防疫的漏洞:從禽流感疫情談起

除了人定勝天的謬誤之外,人類也該體認到,我們未知的事情實在是太多了。
對於防疫,永遠是處於被動、瞎子摸象的地位,因此更應謹慎面對。
早在二十年前就聽說了,台灣豬隻施用的抗生素竟是人用的;濫用抗生素所帶來的後果,就是細菌的抗藥性特別強。

細菌與病毒,是無處不在的病原體;人體不斷地被感染,幸虧有免疫系統的頑抗,在大部分的時間,我們並不會生病。在身體狀況較差的情況之下,人還是會發病,針對不同的菌種與症狀,必要時醫師會施以抗生素治療。

林林總總的抗生素,大致上分做三大類:第一線、第二線、最後一線。理論上,所有抗生素都是管制藥品,沒有醫師處方籤,是買不到的。而基本上到診所看感冒、或是傷口感染,一開始投藥都是屬於第一線。不明原因發燒、久燒不退,或醫師特別診斷的結果,才會考慮派第二線抗生素上場。至於最後一線的抗生素,萬不得已不會使用,因為影響所及是整體環境,不只考慮病人的安危。

大部分的疾病與用藥,基本上只要對於醫療廢棄物處理妥當,問題都不會太大。即使是近期我所擔心的狂牛症問題,其蛋白質會在環境中傳播,但預防再散佈出去,仍稱得上有辦法。
對於細菌,這種被歸類為生物卻無法肉視的東西,可就更加頭疼了。
環境中的細菌,是不可能全部消滅的,當然也不是能由人類決定,什麼菌種該保留、什麼菌種該滅絕。

致病的病菌,當然也是如此,我們想殺他們,而他們當然也會設法求生存。每次投以抗生素治療時,最理想的狀況,當然是與自體的免疫系統,將病菌給殲滅。但萬一有殘存下來的細菌,他們也就培養出了一定程度的抗藥性;細菌的構造簡單,也特別容易突變,適應環境的能力也就更強。

因此濫用抗生素,可不是個人的問題;對整體環境來說,就算你的疾病得到治癒,也可能造成細菌抗藥性的增強。當我們最後的一道防線『萬古黴素』都無法發揮作用了,群醫也將束手無策,將病人隔離起來,只能依賴自體的免疫系統了。在這種情況之下,幾乎無法存活,不治死亡了,絕對是徹底消毒,屍體一律火化。

而政府單位,因為政治因素、鴕鳥心態,帶頭無視國際的標準規範,更是不可原諒。
在 SARS 盛行期間,有一種說法,之所以會爆發全球性的流行與恐慌,肇因於大陸一開始對於疫情的隱匿。如果一開始就通報,或許,真的只是或許,全世界的專家,有辦法做有效的災情隔離與控制。
台灣的禽流感事件,以結果論來說,是沒有爆發流行;這背後是否付出了更高的代價來控制,這我當然不得而知。那萬一爆發大流行呢?甚至蔓延至全球呢?我們豈不是成為國際的罪人,也會被視為道德的蠻荒之地。

細菌可怕之處在於,或許短期間內能夠被壓下來,但實際上是在某個角落悄悄醞釀、蓄勢待發。國際疫情處理 SOP 有其道理,至少可以讓人類有脈絡去追趕細菌的演化,隱瞞不報,拖累的可能是全球!

最後兩點補充

為何飼養的動物,必須施用抗生素?
為了有便宜的食物,商人必須將利益最大化,包括高密度養殖、降低死亡率。人口密度過高時,都會讓人煩躁不安、增加疾病傳染的風險。擁擠的豬圈、雞舍,又何嘗不是如此?
一旦有一隻家禽家畜感染了,在這種環境之下,肯定會爆發大規模的感染。因此必須在平時就做預防性的投藥,以確保投資不會血本無歸。更殘忍的真相還有,很多動物被圈養的環境擁擠到,根本沒有翻身、迴旋之地;加上過胖,壓在地上的身體,很容易得到壓迫性潰瘍,也就是褥瘡。猜猜看,該如何預防動物身上有潰爛的 " 品項 "?

流行病學的研究,更顯人類必須謙卑。
看到李惠仁在奇摩專欄,提到了流行病學這詞,明顯是引用錯誤了。
很多人類自以為了解的知識,不斷地推翻與更新;病理學、生理學、藥理學,當然也都一樣。站在流行病學的觀點來看,我們不強調致病的原因,更強調各種變數與發病的關係。
抽菸容易得肺癌、嚼檳榔易得口腔癌、肥胖對身體不健康,都是流行病學 『統計』的結論。白人容易得皮膚癌、亞裔人容易得怪病、柔沛對黃種人比較無效,也是因為我們懷疑,疾病、藥理,應該與基因也有一定程度的關係。

有沒有必要去探究病因?對科學家來說有必要,科學家會不斷研究,假設、驗證、建立理論,或許將來有一天還是會被推翻。對咱們一般人來說,就沒這必要了,我們只要保持謙卑,認清萬物的無常,在既有的智識之下,選擇對的道路。


亞洲神秘怪病 不會傳染似愛滋
作者: 編譯組╱報導 | 聯合新聞網 – 2012年8月24日 上午2:42

研究人員發現一種神秘的新疾病,它使泰國、台灣等地的許多亞洲人,以及美國部分亞裔人,即使沒有感染「人體免疫缺乏病毒」 (HIV,愛滋病毒),也會出現有如愛滋病的病症,這些病人的免疫系統受損,無法像健康的人一樣對抗細菌。

美聯社報導,研究人員稱這種病為「成人免疫缺乏症候群」,目前還不清楚引起這種病的原因,僅知這種病不會傳染。迄今患有此病的人都是亞洲人,或亞洲出生、住在其他地方的人,顯示基因或環境因素可能引起此疾病。
美國全國過敏與傳染病研究所的科學家莎拉•布朗帶領一項在台灣和泰國進行的研究,自二○○四年以來,大部分病例出現在這兩個地區。 研究結果發表於廿三日出刊的「新英格蘭醫學期刊」。

布朗說,這是另外一種後天免疫缺乏症,並非來自遺傳,只在成年後發生,也不像愛滋病那樣由病毒傳染。
她說,這種病約在五十歲時發生,但與家族病史無關,因此不可能是單一基因引起,一些病人因嚴重感染而死亡,包括現在居住在美國的亞洲人。例如六十二歲的越南女裁縫阮金(譯音),她從一九七五年起住在田納西州,二○○九年因持續發燒、骨骼感染和其他怪異的症狀而就醫,多年來病情時好時壞,她因生病體重從四十一公斤掉到卅一公斤。
阮金在追蹤此病的馬里蘭州畢塞大國家衛生總署醫院中接受治療一年,情況好轉,現在仍在接受觀察和治療中。

麥迪遜威斯康辛大學傳染病專家馬基說:「我過去十年看過至少三個病例。」他說,這種疾病雖然不會人傳人,仍有可能是某種感染引起的。
愛滋病又稱為「後天免疫缺乏症候群」,病人在感染HIV病毒後,病毒摧毀免疫系統中對抗細菌的T細胞,但這個新疾病並不影響T細胞,卻會出現類似愛滋病的症狀,如易感染病毒、真菌和寄生蟲,特別是易感染類似肺炎菌的微細菌。
布朗說,一些病人在感染減輕後症狀會消除,但免疫系統損壞可能成為慢性疾病。許多患此病病人,可能被誤診為肺炎。




彈劾之後,誰來清理戰場?農委會的「早知如此」
作者: 李惠仁 | Y!oung觀點 – 2012年8月23日 下午3:33

許天來和王政騰隱匿「高病原性禽流感」疫情,被監察院彈劾並且移送公懲會。很多人會問然後呢?事實上,可預見的未來就是「許、陳兩人休職半年到兩年,然後順利拿到退休金」;但是,官僚縱容「病毒在地化」之後,對台灣公共衛生與流行病學的傷害,則是「回不去了」。

當八月十七日傍晚,幾位記者朋友打電話問我:「許、陳兩人被監察院彈劾,你滿意嗎﹖」老實講,我真的非常不滿意,不滿台北地檢署「草率簽結,縱放失職官員」,更不滿農委會「包庇卸責,放任疫情擴散」。

從監察院的調查報告當中,我們看到王政騰和許天來兩人分別違反「公務員服務法」第1、5、6、7條,而在98年「臺南新市蛋雞場案」,兩人竟然違法關說、私了疫情,同時未進行相關防疫措施,監察院核定兩人有未依法行政、圖利他人之違失。

此外,從監察院彈劾文第四頁所列的表格清楚看到,從2008年10月的「高雄路竹蛋雞場案」一直到101年5月的「雲林北港土雞場案」,病毒的IVPI值一路從0.89飆升到2.91,鹼性胺基酸亦漸趨雷同,禽流感病毒本土化的趨勢清楚可現。

因為官員的無能,肇致國人惶惶不安,重創政府威信;而病毒持續演化、毒性日益增強,更肇因於官僚蓄意隱匿疫情,其怠惰與瀆職的結果就是耗費巨資撲殺雞隻,所造成之有形與無形損害,更是實難以估計與弭平。許天來、王政騰等人因廢弛職務而造成之災害不言而喻,何以台北地檢署以「查無主觀犯意」為由把「瀆職」、「廢弛職務造成災害」、「偽造、變造公文書」以及「圖利」等四項刑事罪嫌一併簽結?

「防疫視同作戰」這是防疫團隊應有的工作態度,就在監察院彈劾農委會許、陳兩個官員之後,衛生署疾病管制局副局長施文儀也做出了以下沉痛的呼籲:「人禽防疫根同本,掩蓋疫情才相煎,防疫官員不得以任何理由隱匿疫情,這是文官共識,也是守則,其他部門也應類比,逭才能健全文官的的風骨與價值。」我們都知道防疫作戰是團隊工作,當然,「隱匿疫情」絕對也是個共犯結構,為了捍衛公平正義、警惕公務人員,我深切呼籲台北地檢署、農委會應立即展開以下作為:

一、台北地檢署應重啟調查。
依據台北地檢署的簽結新聞稿指稱:「許天來對高低病原性禽流感病毒之要件,前後始終均係堅持相同之看法,此乃係其堅持專業之觀點,而非出於犯罪之故意」然,從監察院的彈劾文當中我們清楚看到:「許技監天來…違法關說私了疫情…逾越職份干涉檢驗結果之判定…擅以「現場死亡率」為判斷準據…未依OIE定義通報、涉及通報不實及隱匿疫情」為什麼北檢和監察院的調查「天差地遠」?那是因為檢察官堅信農委會兩次的「行政調查」,為何檢座捨國家實驗室的檢驗數值、棄專家學者的判斷結果?又為何寧願相信口徑一致的涉案官員?北檢實在應該詳加調查。

二、農委會應將隱匿疫情的共犯結構移送檢調機關。
事實上主導農委會行政調查的主秘戴玉燕以及其他四名成員,皆無相關專業背景,行政調查報告究竟有無「高人」在背後下指導棋?毫無邏輯概念、極盡卸責之能事的調查報告又是由誰主筆?該不會是涉及隱匿疫情的防檢局官員吧!農委會有責任給社會一個完整的交代。

三、落實「畜牧法」,化「危雞」為轉機。
針對失控的禽流感疫情該如何解?落實當年由陳保基一手推動的《畜牧法》,是一個衝擊最小的辦法。以目前疫情全面擴散的情況來看,應嚴格落實管控清場控制,讓業者先行管控再搭配有限的防治所人力,積極取締非法養殖戶,減少病毒宿主、落實駐場獸醫師制度、建立讓農民誠實通報的平台,每日上網通報死亡數、推動產品履歷,不僅可以健全產銷制度同時讓疫情透明。陳保基應該要徹底改正過去被動隱匿的溝通模式,建立主動型的資訊溝通模式,否則,一定又要馬上上台當眾表演「吃雞腿」!


2009 年   科學人雜誌

抗藥性細菌 有多流行?
這幾年來,「抗藥性」, 已經從醫學術語,轉變為人人熟知的新聞名詞, 也凸顯了問題的嚴重性。
撰文/張上淳

抗生素的使用會衍生出抗藥性的細菌,已是眾所周知的常識。在人類與細菌對抗的歷史中,人類開發出各式各樣的抗生素,並廣泛用在各種感染疾病的治療、甚至預防。一開始確實是大幅提高了人類感染疾病的治癒率,然而基於天擇,細菌也會衍生出各種嘗試存活的方式,再逐步演化出具有抗藥性的細菌,並在有抗生素存在的環境下,持續大量繁殖。

細菌對抗生素產生抗藥性的機制基本上是由基因控制,這些基因統稱為抗藥性基因。這些抗藥性基因中,有些是某些細菌天生就具有的,也可能是經由質體(plasmid)或跳躍子(transposon)傳遞而從其他細菌得到的。在有抗生素的環境中,自然會將藥物可殺死的細菌個體淘汰掉,而只剩下帶有抗藥性基因的細菌,因此在有抗生素的環境下,就會衍生出越來越多的抗藥性細菌。這就是為何抗生素使用越多的地區,抗藥性細菌的比例越高的主要原因。

濫用抗生素造成抗藥性氾濫

台灣在最近二、三十年經濟發展快速,生活水準提升,抗生素隨著各種藥物快速引進台灣。然而當時台灣的醫藥體系並沒有很健全的管理系統,藥局、藥房可能沒有合格的藥師,到處都可輕易購得抗生素,藥局的老闆會主動推薦顧客購買抗生素服用,甚至早年的藥房會在沒有醫師處方的情況下,為顧客注射強效的抗生素;而一般醫院或診所的醫師,不論病人是否受到細菌感染,動輒開立紅黴素(erythromycin)、安比西林(ampicillin)等處方抗生素給病人服用。

在這段期間,畜牧與水產養殖業也蓬勃發展,在狹小的養殖空間中飼養大量動物,為了促進生長、避免瘟疫,因此在飼料中添加大量的抗生素,有些抗生素在動物身上有促進生長的作用,有些則是用來預防感染。

伴隨濫用而來的後果,就是台灣的細菌有極高比例的抗藥性。筆者在台大醫院的研究團隊從1980年代起,就針對抗生素使用與致病菌的抗藥性以及院內感染問題,進行了許多研究,因此很早就注意抗藥性的嚴重程度。從1990年代初期,陸續也有報告指出人體常見的致病菌中有抗藥性,例如金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)對主要的治療藥物二甲氧苯青黴素(methicillin)類抗生素的抗藥性比例持續快速成長,這種細菌就是著名的抗藥性金黃色葡萄球菌(MRSA)。近年來,台灣醫院中的金黃色葡萄球菌已高達60~80%為MRSA,在全世界名列前茅。而這些細菌可能造成人體任何部位、任何器官感染,簡單者如皮下膿瘍、蜂窩性組織炎,嚴重者如骨髓炎、心內膜炎、菌血症、敗血症等。

另一個例子是最常引起肺炎的肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae),原本主要以青黴素或紅黴素類的藥物治療,自從在1991年台灣首度發現肺炎鏈球菌對青黴素具有抗藥性以來,目前該菌抗青黴素的比例高達70%以上,對於紅黴素的抗藥性比例更高達90%以上。

諸如此類對於第一線藥物有極高比例抗藥性的細菌,在台灣比比皆是(見94頁〈台灣有哪些抗藥性細菌?〉)。為此,我們曾經調查台灣抗生素使用的情形,結果發現,在許多情況下,抗生素確實都有過度使用的狀況,包括一般門診病人中最常見的上呼吸道感染(也稱為感冒),通常是由病毒感染所造成的,無須使用對抗細菌的抗生素,即使用了也沒效,但早年感冒病人超過一半以上都使用了抗生素。

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